En kvinnas ögonundersökning avslöjade något konstigt: ett "tjur-öga" -mönster på båda ögonen.
Det distinkta utseendet var ett tecken på skador orsakade av ett receptbelagt läkemedel som hon hade tagit - ett som kan vara giftigt för ögonceller.
Den 60-åriga kvinnan hade gått till ögonläkaren efter att hon märkte blinda fläckar i ögonen, enligt en ny rapport om fallet, publicerat 24 april i The New England Journal of Medicine.
Kvinnan hade också reumatoid artrit (en autoimmun störning) och hon hade tagit ett läkemedel för att behandla tillståndet, kallad hydroxychloroquine (märke Plaquenil), i 14 år.
En undersökning av näthinnan - de ljuskänsliga cellerna som kallas fotoreceptorer på baksidan av ögat - visade förstörelse av några av dessa celler. Skadan inträffade i en ringform runt makula, en del av ögat nära mitten av näthinnan som behövs för skarp syn.
Detta "tjur-öga" -mönster ses klassiskt hos personer med näthinneskada från hydroxiklorokin, ett läkemedel som historiskt användes för att behandla malaria, men nu används det allmänt för att behandla autoimmuna störningar.
"Det var ganska uppenbart när vi hade tittat över hennes medicinlista att detta var relaterat" till retinal toxicitet av hydroxiklorokin, sade Dr. Yasha Modi, biträdande professor i ögonläkare vid NYU Langone Health Medical Center i New York, som behandlade patienten . "Tyvärr fortsatte hon till ett mycket avancerat skede" av skador, sade Modi.
Ytterligare tester av kvinnans vision avslöjade att hon hade ringformade blinda fläckar i mitten av sin syn i båda ögonen, sade Modi.
Tidigare trodde läkare att retinal toxicitet från hydroxiklorokin var ganska sällsynt, vilket förekom hos mindre än 2% av patienterna som använder läkemedlet under långa perioder. Men nyligen genomförda studier har visat att denna biverkning är mycket vanligare än tidigare trott, särskilt bland långsiktiga användare. En studie från 2014 av patienter som tog hydroxiklorokin fann att totalt sett 7,5% av patienterna upplevde näthinneskada, men upp till 20% upplevde skador om de tog läkemedlet i mer än 20 år.
Studien kunde bättre uppskatta förekomsten av detta tillstånd genom att följa patienter under längre perioder och använda mer känsliga tester för att upptäcka näthinneskador i dess tidiga stadier, jämfört med tidigare arbete.
Fortfarande kan hydroxiklorokin användas säkert under långa perioder, säger Modi, förutsatt att läkarna ägnar stor uppmärksamhet åt drogdosering och övervakar patienter för tecken på ögonskador.
När det gäller den 60-åriga kvinnan, "vad vi såg på bilderna, borde verkligen aldrig existera", berättade Modi för Live Scieince. "Sjukdomen bör aldrig bli så avancerad."
Tyvärr är retinalskador orsakade av hydroxiklorokin irreversibla och kan ibland utvecklas även efter att patienterna slutat ta medicinen. I kvinnans fall bytte hon till ett annat läkemedel för sin reumatoid artrit, och sex månader senare slutade hennes ögontillstånd att bli värre, enligt rapporten.
År 2016 uppdaterade American Academy of Ophthalmology sina riktlinjer för att rekommendera att personer som tar hydroxiklorokin bör få en ögonundersökning innan läkemedlet börjar och ska ha en uppföljningskontroll fem år senare, sade Modi. Efter det bör individer övervakas med ögonundersökningar varje år, sade han.
Lämplig dosering av hydroxiklorokin är också viktigt, eftersom lägre doser minskar risken för näthinneskada, sade Modi. Kvinnan tog en "standarddos" på 400 milligram per dag, när helst på lång sikt patienter bör arbeta för att få en daglig dos som är mindre än 5 mg per kilo kroppsvikt, eller 300 mg för en person som väger 60 kg, sa han.
För att förhindra ögonskador från läkemedlet, "en öppen dialog mellan ögonvårdsleverantören ... och den ordinerande läkare som startade dem på" bör äga rum, sade Modi. En sådan dialog kan hjälpa läkare att förstå balansen mellan att uppnå en terapeutisk effekt och minimera risken för toxicitet genom att använda en lämplig dos, sade han.
