Josh Wilkerson började ta receptfria insulin för sin typ 1-diabetes när han åldrade av sin styvfaders sjukförsäkring vid 26 års ålder. Men jämfört med insulinet som Wilkerson tidigare hade tagit, var den billigare medicinen svår att använda och lämnade mer utrymme för fel. Inom ett år var den unge mannen - som sparat pengar för sitt kommande bröllop - död, enligt rapporter från The Washington Post.
I takt med att priset på insulin ökar, blir hjärtskärande berättelser som Wilkerson's vanligare. Vissa personer med diabetes i USA reser till Mexiko eller Kanada, där insulin säljs till en bråkdel av den amerikanska kostnaden. Andra rationinsulin, ett riskabelt drag som kan leda till en mängd medicinska problem, inklusive humörsvängningar, svår uttorkning, ökad infektionsrisk, njur- och ögonproblem, amputation i lemmarna och till och med döden.
I många fall byter människor som Wilkerson från de dyra men lättanvända "analoga" mänskliga insulinerna till de mer svåra att använda traditionella insuliner (vi förklarar skillnaden senare) men kämpar sedan för att rätt tid och partitionera varje dos. Här är varför den här brytaren kan vara så utmanande och hur läkare kan hjälpa patienter att göra det säkert.
Insulin då
Mer än 100 miljoner vuxna i USA har diabetes eller prediabetes, enligt en rapport från 2017 från Centers for Disease Control and Prevention. Många personer med diabetes behöver kompletterande insulin, ett hormon som vanligtvis tillverkas i bukspottkörteln. När människor äter en måltid stiger deras blodsocker eller glukos. Liksom en trafiksjef kommer insulin in i blodomloppet, där det signalerar celler att absorbera dessa sockerarter, så att näringsämnena sedan kan användas för energi.
Om de inte tog insulin, skulle personer med diabetes uppleva högt blodsocker eller hyperglykemi efter att ha ätit. "Jobbet är att förhindra ökningen av socker efter en måltid eller efter stress," sade Dr. Kathleen Wyne, en endokrinolog vid Ohio State University Wexner Medical Center, som inte var inblandad i Wilkersons fall. Många personer med diabetes behöver också kompletterande insulin för att upprätthålla sin grundläggande metaboliska funktion, även när de inte äter.
Personer med typ 1-diabetes, vars kroppar inte får göra något insulin, "har en finare felmarginal, där om de tar för mycket kan de orsaka svår låg glukos," sa Wyne till Live Science. Däremot gör personer med typ 2-diabetes lite insulin i kroppen men inte tillräckligt (och vanligtvis mindre när de åldras).
Diabetes var tidigare en dödsdom. Men det blev ett behandlingsbart, kroniskt tillstånd efter att två kanadensiska forskare extraherade aktivt insulin från en djurpankreas 1921. De behandlade sin första patient 1922 och senare sålde sin patenterade teknik till University of Toronto för $ 1 och sa att deras mål inte var vinst men snarare folkhälsa, enligt ett stycke 2015 i The New England Journal of Medicine. Men forskarna insåg snart att de inte kunde producera tillräckligt med insulin för att möta kraven på de nordamerikanska marknaderna. Som ett resultat tillät universitetet sedan läkemedelsföretag att göra insulin och patentera alla förbättringar.
Under årtiondena har detta lett till att insulinkostnaderna har minskat kraftigt. Medan forskare har gjort stora framsteg, har inkrementella förbättringar i huvudsak hållit insulin under patent i mer än 90 år, vilket delvis förklarar varför det knappast finns några generiska insuliner på marknaden, enligt 2015 års rapport. (Läkemedelsföretaget Eli Lilly meddelade i mars att det skulle släppa en generisk Insulin Lispro, men detta insulins detaljhandelspris kostar fortfarande mer än $ 100 per injektionsflaska, enligt goodrx.com.)
"Nästan ett sekel efter upptäckten finns det fortfarande inget billigt utbud av insulin för människor som lever med diabetes i Nordamerika, och amerikaner betalar ett brant pris för fortsatt föryngring av detta äldsta av moderna läkemedel," författarna till New England Journal of Medicine study skrev.
Gammal kontra ny
Innan de nyare insulinerna kom ut på marknaden skulle personer med diabetes få sina insuliner i en injektionsflaska och leverera dem med en spruta och injicera antingen ett vanligt (även känt som kortverkande eller "R") insulin före en måltid och "neutralt protamin Hagedorn "(av NPH, ett mellanverkande insulin) en eller två gånger om dagen. Regelbundet insulin måste tas cirka 30 minuter före en måltid, så folk var tvungna att veta när de äter, sade Wyne.
Personer med diabetes kunde också få en injektionsflaska som hade en blandning av regelbundet och NPH-insulin, vilket minskade dagliga injektioner, sade hon.
Men sedan gick injektionsflaskor och sprutor ur modet eftersom injektionspennor med mer effektiva, kortverkande insuliner kom ut på marknaden.
Det leder oss till den nuvarande krisen. Wyne minns insulinpriserna började krypa upp med 1996 introduktionen av det kortverkande insulinet Humalog, gjord av Eli Lilly. Eftersom det fungerade inom 15 minuter tillät Humalog människor att injicera insulin rätt när de satt sig för att äta.
Humalog var den första analoga insulin (som betyder att den är odlad i laboratoriet) som kom ut på marknaden. Det såldes ursprungligen för $ 21 per injektionsflaska, ungefär en månads leverans, sade Wyne. Under de kommande 20 åren ökade det priset mer än 30 gånger, och fem injektionspennor, ungefär motsvarande en injektionsflaska, har nu ett detaljhandelspris på mer än $ 300, enligt en nyligen sökad goodrx.com. (En injektionsflaska är billigare och säljs till ett detaljhandelspris på $ 165 till $ 195, en annan goodrx-sökning visade.)
Under tiden kom glargine (varumärket Lantus), den första ersättaren för den längre verkande NPH, till USA 2001. Vid den tiden var det $ 35 per flaska; nu är det $ 270, enligt IBM Watson Health, som rapporterats av The Washington Post. (De flesta personer med typ 1-diabetes måste ha injektionsflaskor av var och en.)
Insulinskillnader
Det är viktigt att notera att, trots flera varningar, är de gamla och nya insulinerna ganska lika, säger Dr. Robert Rushakoff, professor i medicin vid University of California, San Francisco (UCSF) och medicinsk chef för inpatient diabetes vid UCSF Medical Center .
"Med introduktionen av de snabbare verkande insulinerna, som aspart, Humalog och NovoLog, är skillnaden inte någon effektivitet alls," berättade Rushakoff till Live Science. "Skillnaden är att det bara börjar arbeta lite snabbare och försvinner lite snabbare. Så det betyder att du kan ta det bara några minuter innan du äter, eller om det behövs, direkt efter att du äter."
Men de få skillnader som finns kan vara ett stort problem för vissa människor. Till exempel behöver många personer med diabetes ett långverkande insulin i bakgrunden. Det äldre NPH-insulinet kan pågå mellan 14 och 24 timmar, beroende på personen, och det har en topp. När det toppar kan det leda till att en person har lågt blodsocker, såvida de inte bara åt. Däremot är de nyare, långverkande insulinerna, som glargine, "relativt platta - det finns ingen topp", sade Rushakoff. "De flesta av dem varar ungefär 24 timmar eller mer."
Dessutom erhåller forskare de äldre insulinerna från animaliska bukspottkörteln men producerar de nyare genom att införa en mänsklig gen i bakterier, t.ex. E coli, som sedan pumpar ut insulin i en kar. Människor kan reagera annorlunda på djurinsulin än de gör på den mänskliga sorten, så de kan behöva justera antalet enheter de tar när de byter från det nya till det gamla insulinerna, säger Dr Loren Wissner Greene, en endokrinolog vid New York University Langone Health.
Dessutom innehåller NPH protamin, ett fiskprotein som gör att insulinet gradvis kan frigöras och absorberas så att det håller längre. Vissa människor har emellertid allergiska reaktioner mot protamin; som inkluderar en man i Kina som dog efter att ha fått en NPH-injektion. De nyare insulinerna har inte denna ingrediens, sade Greene.
I fallet med Wilkerson är det inte klart om en av dessa sällsynta problem var orsaken till hans problem eller om han rasjonerade insulin, sade Wyne.
Utbildning behövs
Men i vilket fall som helst behöver de äldre injektionsflaskorna med insulin inte recept och är billigare än snabbverkande insuliner (de kan köpas på Walmart och andra apotek för cirka 25 dollar per injektionsflaska). Så ett ökande antal människor som är underförsäkrade eller oförsäkrade går tillbaka till de gamla sätten, sade Wyne.
Detta kan vara ett riskabelt drag för dem som inte vet hur man använder den äldre typen av insulin, sade Wyne.
Om människor är osäkra på hur de konverterar från de nyare märkena och pennorna till det traditionella injektionsflaskan och sprutan, "kanske du inte gör det rätt," sade Wyne. "Hur ska du få tag på din läkare och få information om hur du gör konverteringen?" Med tanke på hur komplicerat det är kommer läkaren sannolikt att be patienterna att schemalägga ett besök, men människor utan försäkring har ofta inte råd att göra det, sa Wyne.
Så Wyne och hennes kollegor försöker nu gissa vem som kan tappa sin försäkring, antingen för att dessa patienter åldras av sina föräldrarnas försäkringsplaner eller för att de är i en osäker situation. "Naturligtvis vet vi inte vem som kommer att förlora sin försäkring," sa hon. "Men vi måste vara medvetna om att de behöver informationen om det händer."
Tills politiker eller läkemedelsföretag flyttar för att sänka kostnaderna för insulin i USA är patientundervisning ett viktigt steg, sade hon.
Wyne uppmuntrade personer med diabetes att varna sina läkare om en förändring i försäkringsskyddet förväntas. På samma sätt, genom att utbilda patienter om hur man använder injektionsflaskor och sprutor, berätta för dem hur man kan dra nytta av priskontrolltjänster som GoodRx och råda mot den farliga praxis med ransonering, kan läkare rädda liv, sade Wyne.
